„Es ist eine Ausrede“: Warum Zahler nicht Wert sagen sollten

Eine wertebasierte Betreuung in der Autismustherapie gibt es nicht in sinnvoller Weise.

Mehrere Herausforderungen der Branche schaffen einen dringenden Bedarf an Innovationen bei Zahlungsmodellen. Im Vordergrund dieser Probleme stehen stagnierende Honorarsätze und der Druck auf die Belegschaft. Häufige wertebasierte Pflegeherausforderungen wie die Verfolgung und Quantifizierung des Werts haben ebenfalls viele Gespräche behindert. Dennoch sei diese Art von Innovation heute möglich und notwendig, sagten führende Autismustherapeuten gegenüber Behavioral Health Business.

„Ich denke nicht, dass es fair ist, wenn ein Plan sagt: ‚Hey, wir können das nicht machen, weil sich niemand darauf einigen kann, welche Ergebnisse gemessen werden sollen‘“, sagte Neil Hattangadi, CEO von Cortica, gegenüber BHB. „Um ehrlich zu sein, es ist eine Ausrede.“

Das Segment der Autismustherapie und seine Kostenträger wissen genug, um die Ergebnisse zu ermitteln, die für eine wertorientierte Pflege erforderlich sind, fügte er hinzu.

„Ich halte es nicht für angemessen, fair oder rational zu sagen, dass es Meinungsverschiedenheiten darüber gibt, was Qualität ausmacht, und dass wir daher keine ergebnisorientierte, wertebasierte Pflege anbieten können“, sagte Hattangadi. „Dieses Denken ist Faulheit seitens der Gesundheitspläne.“

Cortica mit Sitz in San Diego, Kalifornien, hat eine Reihe standardisierter Beurteilungen und Prozessmaßnahmen entwickelt, die als Grundlage für wertebasierte Pflegevereinbarungen dienen. Und die Zahler haben sich dafür entschieden. Beispielsweise kündigte der Gesundheitsplan Point32Health aus Cortica und Massachusetts im September 2022 eine solche Vereinbarung an.

Das Geschäftsmodell von Cortia unterscheidet sich von den meisten anderen im Bereich der Autismustherapie. Es bietet ein breites Spektrum an Fachgebieten, die für die Autismusversorgung relevant sind, darunter Psychiatrie und Medikamentenmanagement, Gastroenterologie und Entwicklungspädiatrie. Laut Hattangadi ermöglicht dieses Modell eine echte ergebnisorientierte, wertbasierte Pflege. Andere Modelle, die oft nur auf der angewandten Verhaltensanalyse (ABA) basieren, können einfach keine ganzheitliche Betreuung bieten.

„Als reiner ABA-Anbieter sind Ihnen die Hände gebunden; es gibt einfach keine Möglichkeit, diese Leistung zu erbringen … mit 15 Stunden pro Woche“, sagte Hattangadi.

Das Modell von Cortica wurde vom International Consortium of Health Outcomes Measurement (ICHOM) und anderen Programmen akademischer medizinischer Zentren inspiriert.

Seine Bewertungen basieren auf bewährten klinischen Algorithmen in der Neurologie und Entwicklungspädiatrie. Dazu gehören auch Wellness-Scores, Net Promoter Scores, das Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program (VB-MAPP) und Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS oder Vineland).

Im Kern stellt die wertorientierte Pflege aus zwei Gründen ein heikles Thema für Anbieter und Kostenträger dar. Erstens ist es schwierig, die Pflege zu verfolgen, die Qualität zu beurteilen und die Erstattung zu verknüpfen. Zweitens ist es auch sehr schwierig, weithin relevante Modelle zu entwickeln und umzusetzen.

Solche umfassenden Ansätze wie der von Cortica können entmutigend wirken. Aber alles andere könnte dem Segment noch mehr Probleme bereiten, meint Hattangadi.

Einige im Bereich der Verhaltensgesundheit schlagen einen schrittweisen Ansatz zur Entwicklung einer wertebasierten Pflege vor. Dies würde es der Branche ermöglichen, sich auf neue Modelle einzulassen und Zeit für eine stärkere Einführung von Technologien zur Verfolgung und Bewertung der Pflege zu gewinnen.

„Ich glaube nicht, dass Prozessmaßnahmen überhaupt das Richtige sind“, sagte Hattangadi. „Ich denke, sie werden perverse Anreize schaffen.“

Prozessmaßnahmen könnten Anbieter von Autismustherapien dazu anregen, weniger genehmigte Behandlungsstunden zu verlangen oder so viel Pflege wie möglich auf Familien zu übertragen, fügte er hinzu.

Dennoch hinkt die Verhaltensgesundheit als Ganzes der Technologieeinführung hinterher. Für die Verfolgung und Bewertung von Pflege und Ergebnissen sind elektronische Gesundheitsakten (EHRs) und andere speziell entwickelte technische Tools erforderlich. Die Verhaltensgesundheitsbranche bleibt weit hinter der EHR-Nutzung in anderen Fachgebieten des Gesundheitswesens zurück.

Größere und anspruchsvollere Organisationen erkennen den Bedarf an diesen Tools. Es ist jedoch eher mit einer Steigerung der betrieblichen Effizienz und der klinischen Wirksamkeit verbunden.

Helen Mader, Gründerin und CEO von Behavior Frontiers, sagte gegenüber BHB, dass ihre Organisation ein eigenes System zur Erfassung von Pflegedaten eingeführt habe. Zuvor verfolgte das Unternehmen Prozesskennzahlen wie die schnelle Bearbeitungszeit und die genehmigten Stunden. Dazu gehören Pflegeergebnisse und Ergebnisse aus standardisierten Beurteilungen sowie die Verfolgung des Kompetenzerwerbs, der Interventionen und des Stundenverbrauchs.

Anhand dieser Daten stellt die in El Segundo, Kalifornien ansässige Organisation fest, dass schwerwiegende Verhaltensweisen innerhalb von 11 Monaten der Pflege um 60 % zurückgegangen sind. Und nach zwei Jahren stellen die Patienten eine Verbesserung der VB-MAPP-Werte um 141 % fest.

„Diese Informationen sind der Ausgangspunkt dafür, dass wir differenziert genug sind, um aus diesen verschiedenen Kennzahlen herauszuarbeiten, worauf wir eine wertebasierte Pflege aufbauen sollten“, sagte Mader.

Laut Mader müssen die Kostenträger herausfinden, was für sie an wertorientierten Pflegemodellen relevant ist. Sie vertritt jedoch die Auffassung, dass die Gebührensätze für Dienstleistungen verbessert werden sollten, bevor eine ernsthafte wertorientierte Pflege eingeführt wird.

Sara Litvak forderte die Einführung eines „Vermittlers“ in die wertebasierte Pflegediskussion. Ihre Organisation, das Behavioral Health Centre of Excellence (BHCOE), möchte diese Rolle übernehmen. Litvak ist CEO von BHCOE, einer Akkreditierungsstelle für Autismus, und Mitbegründer des Autism Investor Summit.

„Wenn Sie eine wertebasierte Pflege betreiben wollen, muss es einen nationalen Standard für Maßnahmen geben“, sagte Litvak. „Für den Zahler wird es eine große Herausforderung sein, diese Kennzahlen zusammenzustellen. Und es wird für den Anbieter eine große Herausforderung sein, diese Kennzahlen zusammenzustellen.“

Kostenträger können mit führenden Anbieterorganisationen einmalige Modelle entwickeln. Magellan Healthcare, jetzt Teil der Centene Corp. (NYSE: CNC), arbeitet mit Kyo Autism Therapy zusammen, um Standards für Autismus-Ergebnisse zu entwickeln.

Aber diese Modelle lassen sich möglicherweise nicht gut über Netzwerke hinweg skalieren, sagte Litvak. Darüber hinaus sind die Anbieter möglicherweise nicht bereit, vom Kostenträger entwickelte, wertorientierte Pflegemodelle zu akzeptieren. Bedenken können dabei sein, wie Anbieter andere vergleichen oder wie Modelle Auslastung und Kosten berücksichtigen.

BHCOE hat 10 Maßnahmen entwickelt, die seiner Meinung nach die Pflegequalität in der Autismusversorgung angemessen beurteilen. Einzelheiten zu diesen Maßnahmen wurden noch nicht veröffentlicht.

Die Organisation entwickelte die Standards in drei Arbeitsgruppen. Jeder erhielt Feedback von autistischen Menschen, den Betreuern autistischer Menschen und Kostenträgern. Zur letztgenannten Gruppe zählte BHCOE zwei seiner Zahlerpartner: Centene und The Cigna Group (NYSE: CI).

Im April 2022 gab BHCOE eine Zusammenarbeit mit Evernorth, dem Dienstleistungsunternehmen der Cigna Group, bekannt. Einen Monat später gab es eine ähnliche Ankündigung über die Zusammenarbeit mit Centene.

Als Beispiel nannte Litvak den Bereich der ambulanten psychischen Gesundheit. Owl Insights Inc. mit Sitz in Portland, Oregon, unter dem Markennamen Owl, bietet Tools zur Ergebnismessung. Darüber hinaus wurden Echtzeitdaten für Organisationen zusammengestellt, um die Auswirkungen ihrer Pflege zu bewerten.

„Ich denke, das ist der Schlüssel“, sagte Litvak.

Der Drang nach höheren Gebührensätzen für Dienstleistungen könnte die Branche näher an eine wertorientierte Pflege heranführen. Die Zahler wollen eine Rechtfertigung für höhere Sätze sehen, sagte Melissa Reilly, Chief Growth Officer bei Evernorth Behavioral Health, gegenüber BHB.

„In der Gemeinde besteht großer Druck, die Zinssätze zu erhöhen“, sagte Reilly. „Ich verstehe die Inflation und alles, was passiert. Die Betreuung von Patienten ist eine große Herausforderung. Wir möchten sicherstellen, dass die richtige Begründung fair und gerecht ist.“

„Aber [Anbieter] müssen auch in der Lage sein, im Gegenzug für diese höheren Tarife einen Mehrwert zu beweisen.“

Die Bereitstellung von durch Technologie verfolgten Ergebnisdaten hilft Anbietern, diese Rechtfertigung zu finden, sagte Reilly. Darüber hinaus spiegeln diese Daten die Raffinesse und Kompetenz eines Anbieters wider.

Laut Reilly ist das Fehlen standardisierter Ergebnisse ein großes Problem. Insbesondere besteht die Gefahr, dass ohne einen klaren Branchenkonsens Fortschritte erzielt werden.

„Ich denke, es gibt in der Branche eine kleine Überschätzung, vielleicht eine gefährliche, dass alle diese Anbietergruppen wirklich für eine wertorientierte Pflege bereit sind“, sagte Reilly.

Kathleen Stengel, CEO von NeurAbilities Healthcare, hat sich von den Kostenträgern höhere Tarife gesichert. Diese Verhandlungen hätten sich auf die Ergebnisse konzentriert, die NeurAbilities Healthcare verfolgt, sagte sie gegenüber BHB.

Das Unternehmen, das mehrere Pflegespezialitäten anbietet, hat sich einige alternative Zahlungsmodelle gesichert. Hierbei handelt es sich um verbesserte Tarife, die auf der Leistung von NeurAbilities Healthcare auf drei Faktoren basieren: Geschwindigkeit der Pflege, Tarifauslastung und Zufriedenheitswerte.

„Das sind die drei, die ich ihnen zu den Kostenträgern bringen kann, die ihnen am Herzen liegen, die mir am Herzen liegen und in denen Familien letztendlich einen Wert finden“, sagte Stengel.

Der datenbasierte Ansatz und das Reden über den Wert haben ihr Verhältnis zu den Kostenträgern verändert. Jetzt fühlen sich die Zahler wie „meine Partner“, fügte Stengel hinzu.

Stengel sieht Zusammenhänge zwischen der Beibehaltung oder Senkung der Tarife für die Autismustherapie durch die Kostenträger und ihren Bedenken hinsichtlich Fragen der Pflegequalität. Darüber hinaus schränken stagnierende Gebührensätze die Lebensfähigkeit und das wirtschaftliche Potenzial des Segments ein, sagte sie.

„Sie sehen, dass die Zinssätze in den Bereichen gesenkt werden, in denen zu viel gezahlt wird und in denen die Leistung unterdurchschnittlich ist“, sagte Stengel. „[Die Zahler] verteilen gutes Geld nach schlechtem Geld, und [sie] bekommen nichts zurück, was darauf hindeutet, dass die Dinge besser werden.“

„Ich denke, das ist die größte Bedrohung, wenn wir uns als Fachgebiet nicht gemeinsam durchsetzen können. … Wir als Fachgebiet müssen zusammenkommen und uns darauf einigen, dass der Zugang wichtig ist, und das dann auf den nächsten Datensatz übertragen. Das ist der einzige Weg.“ vorwärts gehen.“

Behavior Frontiers, Behavioral Health Center of Excellence, Cortica, Evernorth, NeurAbilities Healthcare

Chris Larson ist Reporter für Behavioral Health Business. Er hat einen Bachelor-Abschluss in Kommunikation von der Brigham Young University und ist seit Dezember 2016 im Gesundheitssektor tätig. Er lebt im Großraum Louisville. Wenn er nicht bei der Arbeit ist, verbringt er gerne Zeit mit seiner Frau und seinen beiden Kindern, kocht/backt und liest Science-Fiction- und Fantasy-Romane.